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为客户寻找理赔的理由

——讲述人:尹凯 先生 江苏省 南京市

我曾受理了一份理赔申请,医院出具的病历资料:李女士在省人民医院住院治疗,经诊断为“骨髓增生异常综合症MDS RAEB T”.

接到报案后,我迅速到医院了解情况,并查阅了相关资料,几乎所有的资料都显示骨髓增生异常综合症,简称MDS,是血液系统的一种疾病,它是一种造血干细胞异常导致骨髓出现病态性造血的异常性疾病。本病原因尚不清楚,部分患者可能与熔化剂、放射元素及苯等有机溶剂密切接触有关,一部分病例发展为典型的白血病,因此该疾病以往被称为“白血病前期”,因此尚未达到保险条款所称的重大疾病定义,此时,不理赔似乎顺理成章,我们的故事也可以画上句号了。

然而,通过和客户的交谈,我们了解到这个家庭的困境和艰辛,面对着坚强面对病魔的李女士,我们决定这个事情不能简单下结论,由此踏上了艰难而繁琐的“为客户寻找理赔理由”的路程。

首先,我们立即去医院拜访了被保险人李女士的主治医生,了解相关情况,原来李女士患上的这种疾病,在血液系统疾病当中非常严重,治疗效果极差,生存期一般不超过一年,临床上现已作为恶性肿瘤对待并进行相应治疗。

 可作为恶性肿瘤处理初战告捷,发现了可理赔的理由,我们又到了本省几家著名医院的血液科,找专家论证和核实,多数专家倾向于认为“当作恶性肿瘤”对待并进行了相应治疗。

然而,这毕竟是专家们个人的口头意见,没有权威性,没有理论依据,但是我们没有气馁,继续到省大图书馆查找资料……终于找出了“赔”的理由——李女士的病,符合白血病诊断的要求,属于她所购买的重大疾病理赔范畴。

经过多日的奔波,我们终于可以写下结案陈词:李某所患的疾病为“骨髓增生异常综合症”,该疾病是血液系统中较为复杂的疾病,对于该疾病的认定应该是具体情况集体分析,不可片面定论,“骨髓增生异常综合症”是一造血干细胞克隆性疾病,骨髓出现病态性造血,临床上一般根据血象和骨髓象改变分为五型:其中“MDS RAEB T”被称为难治性贫血伴原始细胞增多转变型,相对于其它分型,它的生存中位数最低,仅有5个月,这种严重的后果符合重大疾病保险保障本意,公司做出赔付重疾保险金的决定。

都说“买保险容易,理赔难”,这也是许多客户对保险望而却步的原因,然而在这个故事里,本来理赔人员可以轻易拒赔,因为这个疾病不属于保险理赔范围,而保险公司的工作人员却千方百计主动出击,超越客户需求,找到了理赔的理由,用真诚的服务诠释了保险的真谛,这也很好地体现了保险是爱和责任意义。同时,我们通过这个案例也提醒消费者,对于保险不要道听途说,既不要轻信社会上风传的保险公司赔付很难的说法,也应了解:在市场经济环境下,面对生活中必需的重要购买行为,每个人都应当事先对购买对象进行了解,至少知道自己购买的保险产品的保障范围,否则只是听别人的介绍也是有一定风险的。

 

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